Garantir a saúde do paciente está em primeiro lugar para as clínicas médicas. Porém, assim como a saúde física, cuidar da saúde financeira é muito importante, especialmente, quando falamos de empresas. Para manter o sucesso das contas de uma clínica mesmo em tempos de crise econômica, é importante saber como fazer faturamento de convênios.

De que forma você faz o acompanhamento dos custos dos planos de saúde? Quais os principais problemas enfrentados no acompanhamento? O que pode ajudar a ter um controle melhor e mais prático? Neste artigo, você vai descobrir se tem acompanhado corretamente as cobranças relativas às operadoras e como evitar problemas com glosas. Boa leitura!

Qual a importância do acompanhamento?

Acompanhar o faturamento de um serviço de saúde é essencial para garantir a sobrevivência do consultório ou da clínica, já que os custos de manutenção são altos e os repasses são essenciais para garantir um bom atendimento ao público e, também, o lucro.

Acontece que receber o devido valor dos planos de saúde não é uma missão tão simples: é necessário atender uma série de procedimentos burocráticos que, se não forem observados com cautela, fazem com que a equipe perca tempo de trabalho e colocam a clínica em risco de prejuízo financeiro.

Entendendo as etapas do faturamento

Alguns conceitos são essenciais para entender como o faturamento é feito e qual é o seu fluxo até chegar à operadora:

  • geração de lote: inclui e exclui procedimentos no lote;

  • fechamento do lote: geração do extrato de atendimento sem possibilidade de mudança;

  • hiato: período de análise do convênio e aguardo do pagamento;

  • conferência do lote: após a confirmação do pagamento, deve-se confrontar os dados e confirmar se todos os procedimentos foram aprovados e se os valores são correspondentes ao esperado.

Embora pareça simples, realizar esses procedimento de forma manual requer muita atenção, tempo e paciência. É por isso que o suporte tecnológico tem tanta aprovação na gestão de clínicas, afinal, softwares de gestão proporcionam mais precisão nas cobranças e reduzem o tempo de preenchimento de fichas.

O TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar) foi criado em 2006 pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para padronizar as rotinas administrativas de acompanhamento econômico e assistencial, compondo o Registro Eletrônico de Saúde. 

Isso significa que é possível configurar um software de gestão de acordo com o parâmetro federal e, assim, o sistema valida todas as guias, eliminando a chance de erros no processo. O sistema ainda permite articular esse módulo com outros serviços, como agenda médica, prontuário eletrônico, controle financeiro, além de enviar SMS e e-mails ao paciente.

Os desafios do processo

O processo de faturamento é burocrático e detalhado, tendo particularidades que variam de acordo com a operadora, com o medicamento solicitado e com cláusulas especiais que podem ser impostas, por exemplo, dependendo do número de exames realizados em um dia pelo paciente.

Sempre que o médico realizar um procedimento, então, é necessário detalhar todas as informações na ficha, incluindo honorário médico e a relação de todos os insumos que foram utilizados na consulta.

Além de ser difícil controlar tantas variáveis, esse grau de detalhamento reduz a produtividade no consultório. Muitas vezes, o profissional médico não tem o tempo necessário para dedicar ao preenchimento das fichas com exatidão e precisa terceirizar essa função, aumentando o gasto com recursos humanos. 

Glosas: uma falha de faturamento a ser evitada

Glosa é o termo que se utiliza quando o plano de saúde não paga aos hospitais, clínicas, laboratórios ou ao profissional liberal os valores referentes às consultas, medicações e materiais cobrados por essas instituições.

Os principais motivos pelos quais acontecem glosas são os erros no preenchimento do prontuário, as divergências entre o que é prescrito e o procedimento ou mesmo entre quantidade e marca cobertas pela operadora. Outro erro comum é o não preenchimento do número da carteirinha na guia de autorização, o que chama atenção para a necessidade de uma equipe bem treinada e de rotinas sistematizadas.

Tipos de glosa

Glosa administrativa

Ocorre quando valores e quantidades faturadas divergem daquilo que é estabelecido por contrato, seja por falta de conhecimento da norma ou por erro de digitação, cálculo equivocado ou preenchimento da guia de autorização. Em geral, para resolver esse tipo de glosa, basta corrigir os dados e enviá-los novamente ao convênio.

Glosa linear

É a negativa do faturamento que não é justificada pelo convênio, que se dá por algum motivo interno da operadora. Como nem sempre são prontamente comunicadas aos interessados, a gestão da clínica deve ter controle rigoroso da identificação de contas para que possa entrar com os recursos que são de direito e evitar maiores prejuízos.

Glosa técnica

Acontecem mais raramente, quando algum procedimento médico é contestado e faz-se necessária a avaliação por um auditor técnico, que conferirá a conduta, anotações e prescrições no prontuário. Geralmente, são causadas por inconsistências nos dados e métodos aplicados no atendimento do paciente, desde o período de internação aos medicamentos utilizados. 

Como evitar o problema

Treinamento da equipe

Não é difícil identificar que grande parte das glosas se deve às falhas humanas e ao desconhecimento dos contratos entre operadoras e serviços de saúde. Evitar esse tipo de problema não só protege as finanças da clínica, garantindo a aprovação dos faturamentos, como evita um enorme desgaste desnecessário da sua equipe. 

Por isso, é importante sistematizar todos os detalhes do atendimento e cumprir adequadamente as etapas desde o momento do registro até o envio final à operadora. O primeiro passo é cadastrar corretamente as informações necessárias à configuração do sistema de gestão. 

Depois, é necessário que a equipe da recepção esteja capacitada para preencher com atenção os dados, que conheça indicações e vínculos de materiais e medicamentos. Os funcionários devem saber como fazer o faturamento de convênios, mas devem também conhecer o que pode ou não ser cobrado e por qual motivo, isto é, entender o processo como um todo.

Prontuário eletrônico

O prontuário eletrônico oferece inúmeros benefícios, entre eles, a possibilidade de padronizar processos, de conferir a prescrição de procedimentos e, sobretudo, de reduzir rotinas manuais muito propensas a equívocos. 

Sistema de Gestão em Saúde

Sistemas de gestão previnem a ocorrência de glosas, porque permitem controlar processos e fluxos de informação que, frequentemente, se perdem na comunicação entre clínica e operadora. Com esse tipo de ferramenta é possível identificar as glosas que foram aceitas, assim como as justificativas para cada convênio, facilitando a análise do processo em casos que a judicialização será necessária para a recuperação de ativos.

Agora que você já sabe como fazer o faturamento de convênio de plano de saúde com excelência, queremos saber: quais são as principais dificuldades que você enfrenta para melhorar os processos dentro da clínica?

Clique aqui para ler 5 dicas sobre gestão de pessoas que melhorarão processos da sua clínica; quem sabe o Shosp pode ajudar?

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